A Fratura de Pênis (Ruptura Peniana) foi descrita pela primeira vez, em 1925, a fratura de pênis é definida como a ruptura traumática da túnica albugínea do corpo cavernoso. Aliás, o termo "fratura" se popularizou devido ao estalo que muitos pacientes relatam ter ouvido no momento do incidente. Trata-se de uma urgência urológica incomum que ocorre quase que exclusivamente através do traumatismo fechado do pênis em ereção, sendo que as vítimas frequentemente são relutantes em procurar um tratamento. Nos países ocidentais, na maioria dos casos está relacionada à atividade sexual (no intercurso, quando o pênis ereto se choca contra o púbis ou o períneo, ou durante a masturbação), porém existem relatos de fratura durante o sono, quando o indivíduo se deita na posição ventral com o pênis em ereção. Já no Oriente Médio, 70% dos casos estão associados à manipulação forçada, no intuito de ocorrer a detumescência, principalmente durante os atos religiosos.
Fisiopatologia
Durante a ereção, a túnica albugínea, que no pênis flácido tem uma espessura de cerca de 2 mm, torna-se mais delgada, chegando a até 0,25 mm, ficando suscetível a ruptura durante o trauma fechado (situação em que a pressão intracavernosa aumenta, podendo chegar a 1500 mmHg). O rompimento da túnica albugínea pode limitar-se a um dos corpos cavernosos, afetar ambos ou, ainda, estender-se para o corpo esponjoso, podendo comprometer a uretra. Após a ruptura da túnica albugínea, ocorre a formação de hematoma que pode ficar confinado dentro da fáscia de Buck e, assim, limitado à haste peniana. Quando a fáscia de Buck se rompe, o hematoma pode espalhar-se para o escroto, períneo e região suprapúbica.
Na maioria das vezes, ocorre na região proximal da haste peniana. A laceração da albugínea tipicamente é unilateral e transversa, localizando-se na porção ventral, distal ao ligamento suspensório do pênis.
A lesão uretral ocorre em cerca de 3-38% dos casos, mais comuns nos casos de lesão bilateral dos corpos cavernosos (o que sugere maior violência do trauma).
Quadro clínico
Classicamente, na fase aguda, o paciente refere um "estalido" durante a relação sexual, seguida por dor, edema, equimose e detumescência imediata. No exame físico, além do edema e equimose, verifica-se uma curvatura do pênis em direção ao lado contralateral à fratura. Em casos menos severos se pode palpar uma área de consistência firme e imóvel, pouco dolorosa, sobre a qual a pele do pênis pode deslizar e que corresponde ao coágulo aderido ao local da fratura ("rolling sign").
A presença de hematúria, uretrorragia ou retenção urinária alertam para a possibilidade de lesão uretral.
Manifestações tardias dos casos de fraturas não tratadas incluem disfunção erétil, desvio peniano e placas calcificadas, semelhantes à doença de Peyronie.
Diagnóstico
O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história e exame físico. Na maior série de pacientes tratados cirurgicamente (Zargooshi), o valor preditivo positivo de exame clínico foi 100%. Nos casos em que há suspeita de lesão uretral, a uretrografia é indicada para melhor definição da lesão. A cavernossografia, anteriormente preconizada, tem deixado de ser aplicada devido a acurácia do diagnóstico clínico, além de ser um método invasivo e associado a complicações, tais como priapismo, reações alérgicas e fibrose do corpo cavernoso, além dos resultados falso-negativos. Outros métodos utilizados no auxílio diagnóstico são o ultra-som e a ressonância nuclear magnética (RNM). O primeiro método, apesar de barato, é operador dependente e fica prejudicado na presença de hematoma e edema importante. A RNM tem alta sensibilidade e especificidade, entretanto, devido aos custos e acurácia da história e exame físico tem pouca aplicabilidade.
O principal diagnóstico diferencial é a lesão traumática da veia dorsal do pênis, em que o quadro clínico é indistinguível e o diagnóstico é esclarecido no intra-operatório. Outros diferenciais menos comuns são a lesão da artéria dorsal ou artéria cavernosa profunda. A linfangite peniana pós-traumática e a tromboflebite (doença de Mondor), além de raros, ocorrem tardiamente em relação ao trauma.
Tratamento
O tratamento da fratura de pênis é realizado através da abordagem cirúrgica, sendo o tratamento conservador conduta de exceção. Avaliações retrospectivas sobre a terapêutica conservadora mostram taxas de complicações que variam de 10% a 53% e as principais são:
- Aneurisma peniano
- Abssesso peniano
- Deformidade do pênis
- Dor à ereção ou intercurso
- Estenose de uretra
- Fístulas
- Hematoma persistente
- Linfedema
- Necrose peniana
O tratamento cirúrgico é realizado preferencialmente através de incisão de circuncisão subcoronal e desenluvamento do pênis. Esta abordagem permite o acesso a ambos os corpos cavernosos e avaliação do comprometimento uretral com baixas taxas de complicações. Outras incisões descritas são: a longitudinal, sobre o traço de fratura, a ínguino-escrotal e a incisão sobre a rafe na junção penoscrotal, que permite bom acesso quando há comprometimento proximal.
Depois de identificado o local de fratura, faz-se a evacuação do hematoma, hemostasia e sutura do corpo cavernoso, preferencialmente com fio absorvível, embora haja relatos do uso de fio inabsorvível sem complicações.
Nos casos em que a fratura é próxima à uretra, recomenda-se a sondagem uretral para evitar seu comprometimento durante o fechamento.
O paciente recebe antibiótico profilático e na maioria das vezes recebe alta hospitalar no primeiro dia pós-operatório. Preconiza-se abstinência sexual por período de seis a oito semanas.
A taxa de complicação tardia com o tratamento cirúrgico é de 4,7%, sendo as principais: nódulo peniano, chordee, hipoestesia da pele do pênis e dor a palpação.
A incidência de disfunção erétil após tratamento cirúrgico é comparável ao da população normal.
Conclusão
A fratura de pênis se trata de uma urgência urológica incomum, que ocorre quase que exclusivamente durante a ereção, sendo as causas mais comuns o coito e a manipulação peniana. São diagnosticadas clinicamente sem a necessidade de exames subsidiários e seu tratamento, atualmente, tende à cirurgia precoce, evitando assim a maioria das suas complicações.
Autores colaboradores:
João Ferreira Neves Neto, João Pádua Manzano
Departamento de Urologia - Escola Paulista de Medicina - Unifesp - São Paulo, Brasil.
Helder Damásio da Silva, Valdemar Ortiz e Miguel Srougi
Departamento de Urologia - Escola Paulista de Medicina - Unifesp - São Paulo, Brasil.
Fonte: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=2910
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