Uma análise crítica das armadilhas metodológicas no ultrassom Doppler duplex na avaliação de pacientes com disfunção erétil: deficiências técnicas e de interpretação
Bruno Nascimento, MD; Eduardo P. Miranda, MD, PhD, FECSM; Jean-Etienne Terrier, MD, PhD; Felipe Carneiro, MD, PhD; John P. Mulhall, MD, MSc, FECSM
PRIMEIRA PUBLICAÇÃO: 3 de julho de 2020 - The Journal of Sexual Medicine
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2020.05.023
Introdução
Descrita pela primeira vez em 1985, a Ultrassonografia Doppler do Pênis (PDDU) fornece um método menos invasivo para avaliar os parâmetros hemodinâmicos em homens com Disfunção Erétil (DE). Esses parâmetros incluem velocidade sistólica de pico (PSV), uma avaliação direta do suprimento arterial, a velocidade diastólica final (EDV) e o Índice de Resistência (IR), que “avalia indiretamente o mecanismo venoclusivo”.
Os protocolos PDDU variam amplamente na literatura médica publicada. Os cientistas podem abordar os seguintes aspectos de maneiras diferentes:
- agentes vasoativos intracavernosos para induzir a ereção antes do ultrassom
- redefinindo horários
- avaliação da rigidez erétil
- tempo de avaliações hemodinâmicas
- pontos de corte de parâmetros hemodinâmicos
Altas taxas de falsos diagnósticos de disfunção venoclusiva corporal (CVOD - também chamado de vazamento venoso) e insuficiência arterial podem ser explicadas por discrepâncias nos protocolos PDDU.
Métodos
Por meio de uma busca na literatura PubMed, 86 estudos de texto completo publicados em 2005 ou posteriormente foram considerados elegíveis para esta revisão. Os seguintes elementos foram avaliados:
- agentes vasoativos intracavernosos usados
- uso de um protocolo de redose
- meios de avaliação de rigidez
- relatório de ereção em casa de melhor qualidade (BQE)
- critérios normativos para PSV e EDV
- uso de avaliação hemodinâmica baseada no tempo
Resultados, discussão e recomendações
Agentes Vasoativos e Reduzindo
Resultados: Metade dos estudos usou prostaglandina E1 sozinha como agente vasoativo. A papaverina foi usada por 16%, o trimix por 12% e o bimix por 7%. Outros agentes foram usados ??por 3% dos estudos e 12% não identificaram o agente usado.
A dose inicial também variou. Por exemplo, entre os estudos usando prostaglandina E1, 44% usaram 20 mcg e 35% usaram 10 mcg.
Apenas 26% dos estudos mencionaram o uso de protocolo de redose.
Comentários: Embora a combinação de agentes (bimix ou trimix) pareça ser mais eficaz na indução da ereção, “nem o agente nem a dose inicial são críticos para a conduta excelente de um PDDU. Em última análise, o relaxamento máximo do músculo liso do corpo cavernoso (CCSM) é o objetivo, e a possibilidade de redose pode ser um ponto chave ”. Evidências "robustas" mostram que o redimensionamento "melhora a precisão da avaliação hemodinâmica peniana". Porém, o fato de apenas 26% dos estudos mencionarem a redefinição de protocolos suscita preocupações.
Recomendação: Todos os médicos devem usar um cronograma de redisagem para resultados mais confiáveis.
Classificação de rigidez
Resultados: Nenhuma forma de avaliação de rigidez foi mencionada em 56% dos estudos. Para aqueles que relatam rigidez, a Escala de Dureza de Ereção foi a ferramenta mais usada, relatada por 14% dos estudos.
Comentários: A rigidez da ereção pode desempenhar um papel na redefinição de decisões e interpretação de dados, portanto, é importante ter uma maneira sistemática de avaliá-la e relatá-la.
Recomendação: A rigidez deve ser avaliada quando o pênis é examinado. Deve ser registrado separadamente para as artérias cavernosas direita e esquerda, pois este é um parâmetro dinâmico e pode mudar.
Protocolo baseado em tempo
Resultados: Cinquenta e nove por cento dos estudos usaram um protocolo baseado no tempo para avaliação hemodinâmica. Nesse grupo, 84% usaram avaliações múltiplas. O protocolo mais comum envolveu avaliações após 5, 10 e 20 minutos.
Comentários: Escolher o momento de realizar a avaliação hemodinâmica de acordo com a rigidez pode ser uma abordagem mais útil do que orientá-la com o tempo após a injeção. “A ideia de que os pacientes devem ser examinados em intervalos programados, por exemplo, a cada 10 minutos, faz pouco sentido se a rigidez da ereção for baixa.”
Pontos de corte de parâmetros hemodinâmicos
Resultados: Os estudos mostraram “grande variabilidade” nos pontos de corte dos parâmetros hemodinâmicos. Cerca de um quarto dos estudos não mencionou quais pontos de corte foram usados.
Comentários: “O processo de encontrar o corte envolve a escolha de um valor com sensibilidade e especificidade ideais.” O ISSM SOP indica que os parâmetros hemodinâmicos normais devem ser uma faixa, em vez de um valor único específico. O EDV negativo também pode ser considerado.
Recomendação: “Nós encorajamos os médicos a usar um valor de PSV <30 cm / seg para diagnosticar a insuficiência de influxo arterial. Da mesma forma, embora os valores normativos de EDV tenham sido citados entre 3 e 7 cm / s, recomendamos um valor maior ou igual a 5 cm / s para diagnosticar vazamento venoso.”
Outras Recomendações
- Apenas médicos devidamente treinados devem realizar PDDU e analisar os resultados. Os médicos também devem saber como reverter uma ereção prolongada. Os pacientes devem dar consentimento total aos procedimentos de PDDU.
- O equipamento PDDU deve permitir que os médicos “visualizem as estruturas penianas, meçam a hemodinâmica erétil e interpretem os dados de forma adequada”.
- Como o PDDU não é 100% preciso, os médicos devem usar seu julgamento ao analisar os resultados.
Implicações clínicas e conclusão
Esta revisão mostrou que:
- As diretrizes de medição para PDDU não são padronizadas.
- Essa falta de padronização torna difícil interpretar os resultados dos estudos e compará-los com outros.
“Apesar de seu uso generalizado, a análise da literatura sobre o uso de PDDU na população de ED mostra uma heterogeneidade de protocolo marcada, tornando a interpretação de dados um problema.”